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第二十二期沙龙:以公益为导向的公立医院补偿机制改革

 

    医改是世界性难题,中国的公立医院改革属于难中之难,仅局限于提高服务质量和改善服务流程的举措,决不是公立医院改革的关键点,其切入点究竟在哪?7月3日,卫生部部长陈竺在上海表示,亟须加快公立医院补偿机制中存在的严重弊病,体现公益性,让老百姓真正看得起病。由此看来,以公益为导向的公立医院补偿机制改革是医改的重点和难点,其成功与否关系到医改的成败。
    同一天,由复旦大学医院管理研究所主办、杨浦区卫生局协办的以“公立医院补偿机制的理论误区和实践创新”为主题的第二十二期学术沙龙,在上海新凤城宾馆举行,来自全国各大医院院长、党委书记,上海部分区卫生局局长,医院管理研究机构的专家、学者等30余名成员与会,复旦大学医院管理研究所所长高解春主持沙龙。
    研讨会上,上海市卫生局医疗服务监管处陈小丽、上海第二军医大学附属东方肝胆医院副院长连斌和上海交通大学医学院附属胸科医院党委书记郭永瑾分别作专题发言。他们围绕主题,对公立医院的基本职能作出了界定;回顾了公立医院不同历史时期的补偿政策演变;质疑了曾经的补偿机制理论误区;提出了改革补偿机制的现实意义和创新设想;表示了改革过程中将要面临的问题和困惑。
与会者当即提出很多相关问题:国家对公立医院的补偿能否真正到位?目前生活成本提高,物价全面上涨,为何医疗服务价格被控不变?取消药品加成后,医疗服务价格怎么调整?对医院和医生补偿标准的依据是什么,国外是怎么做的?如今医生超负荷工作,人力成本是否有过计算,有说“医生工资是国家发的,人力资本就无从谈起”……
    主持人高解春就大家的提问和困惑作了解答:
    长期以来,中国的医疗卫生事业经历了全福利到全市场的过程,即政府的全额补贴到投入严重不足而导致“以药补医”和“过度医疗”的趋利行为。如果是政府全额拨款,完全福利;或者政府一分钱不给,完全市场,这些都不是补偿机制。公立医院的补偿机制,是差额补贴的概念,不同的差额补贴方法决定了不同的医院运行模式、医疗行为、费用控制情况,最后导致病人不同的感受。
    有一种观点认为看病贵是因为医生无穷的欲望、医院无序的发展造成的。国外一讲医改和补偿机制,大众便攻击政府,但在中国,焦点对准医院和医生,因为政府觉得理论不存在误区,是院长和医生没做好,其实这是政府的职责——必须让医院和医生按照政府公益性的观念高效率运转。医疗体制机制改革从来都是从上到下的,政府决策找到切入点、医院积极参与。
    实际上关于补偿机制一直在探索,福利型的、市场型的,中国最早是全福利的,后成为全市场的,现在一半福利一半市场。福利型的认为:公立医院是公益的,公益就是福利,国家应该全包,包了就不会营利,不营利就能做好。市场型的认为:福利型的资源浪费、总费用控制不了,人没有积极性、效率低下。中国主张一级医院福利性高一些,三级医院市场性大一些。但很多国家认为一级医院应该放到市场,家庭医生、社区服务中心放开;三级医院计划控制。这两种理论有很大差异,它们的各自利弊是什么?从国家计划主义到完全市场主义,这中间的平衡点在哪?不同的探索一定有一个理论指导,理论问题解决后再决定具体该怎么做。
公立医院的性质到底是什么?预算补贴是公立医院的主要特质之一。公益性是医院的属性,不但公立医院有公益性,民营非营利性医院甚至是营利性医院都带有明显的公益性。非营利性与营利性的区别在于:营利结余的钱不是医院的,是非营利;结余的钱是医院的,即营利性。
    物价全面上涨,为何医疗服务价格被控不变?为什么价格不能放开,走市场化?市场化的基本特征是,消费者有选择权,因为商品具有可替代性。但医疗消费是一个很特殊的消费,它是唯一性的、不可替代的。生命是无价的,是国家最基本的责任,生命权的公平性是国家最基本的底线,当我们要求获得生命公平的报酬时,这个唯一的、没有选择的、不可替代的消费决定了医疗市场政府必须管,医疗价格政府必须干预,不能随意。全世界所有国家的医疗价格都由政府核定,没有一个国家的医疗价格是放开的,绝对不会今天一个价格明天一个价格,国外确实有指导价,但是根据指导价格只会往下让利,往上是绝不允许的。价格不合理不等于说价格是可以竞争的,中国很大一部分人说可以用市场来调节,如果因为某个医生刀开得好,就可以漫天要价?全世界没有的事情,中国自认为创新去做的话,必定以失败告终。
    国家对公立医院的补偿能否真正到位?医保支付是补偿的主要来源,中国的财政和人口数量决定了补偿比例不可能很高。为了改变医院趋利行为,政府决定:医保的补偿渠道由三个变为两个,即由服务收费、药品加成收入和财政补助逐步向服务收费和财政补助转变,严格执行药品收入15%加成率,力争于2020年前逐步取消;完善医疗保险支付方式,实行医保总额预付制度,即按病种和人头付费,改变过去的按项目付费的支付方式,超支不补、节余留用;医院基建、设备由政府100%投资,上海完全有这个经济实力做到。目前医保高覆盖率是达到了,但覆盖的厚度高不了,老百姓个人支付的承受能力不能太高,将控制在15%。国外发达国家资金充裕、高税收,因此政府有足够能力投资医疗卫生多一点,他们的补偿由三部分组成:国家拨款(医院基本建设)、基金支付(医院运行费用)、个人支付,美国有20%的商业保险,国家拨款和基金支付两项相加达73%~97%,个人支付仅3%~10%。
    对医院和医生补偿标准的依据是什么?国外是怎么做的?国外的医生是社会人,他们行医于各家医院,社保费用直接支付给医生。中国的医生是单位人,如果采用福利性方法,即政府给医生足够多的钱,让医生不趋利,或给医院足够多的钱,让医院发给医生,使其不趋利,那么到底要给多少才能使医生不趋利?显然这个方法是行不通的。但可以考虑采用另外一种方法——“工资总额核定”,医生干多少活发多少钱,相当于劳务费,让更少的人做更多的事,提高效率,当然必须在政府的监管下控制补偿机制的人力资本。

    总之,加强政府对公立医院的财政补助、引导公立医院的公益责任,激励公立医院在保证服务质量的同时维持较高的服务效率,在有限的政府财力和医疗资源与无限的医疗发展和服务需求的矛盾中,按照效用最大理论指导公立医院的补偿。当医院基本建设、设备配置、学科建设和工资总额在统一规划下严格核定,医院再无趋利补偿的动力和必要,坚持公益、加强专业化管理,社会满意、学科建设、质量管理、服务效率必然会成为医院运营的核心与宗旨。所以,完善公立医院的补偿机制是保障公立医院公益性的基本前提。




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