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第二十八期沙龙:医保精细化管理是方向

 

        目前上海医保基金的统筹部分陷入捉襟见肘的窘境。从筹资看,上海的缴费比例已是全国最高标准,不太可能通过多缴费来增加基金;从待遇看,上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。既不能“开源”也不能“节流”,医保基金应对压力的惟一途径,就是通过精细化管理,提高使用效率。
        2013年3月9日由复旦大学医院管理研究所主办、上海曲阳医院协办的以“医保精细化管理”为主题的第二十八次学术沙龙,在黄浦江畔的海鸥饭店举行,来自全国各大医院院长、党委书记,上海部分区卫生局局长,医院管理研究机构的专家、学者等30余名成员与会,复旦大学公共卫生学院副院长陈文主持沙龙。
        研讨会上,上海市人保局医疗保险处副处长张超的专题报告《医保支付方式改革——管理链的机制传导浅析》、上海市儿童医院院长于广军的《医保精细化管理探讨》专题报告均围绕主题,回顾了中国实行医保的初始背景、正视现况和问题、提出未来可行性方案。
报告后,与会者反响热烈、各抒己见,并提出一系列问题:医保精细化管理是医改的总体目标,研究的目的是为了公平性效率还是成本控制?是政策性的宏观管理还是具体性的微观管理?医保精细化管理承担的责任是医保局还是医疗机构?医保从筹资到补偿到交易最后是控制,这些能够做好吗?医保制度宏观问题都没有解决,医保局和医院精细化管理条件不成熟,讨论这个问题是否为时过早?
       沙龙主持陈文根据大家的发言,综合归纳,他说:
       第一,医保的公平性通过投资保障来实现,这是大家共识。医保精细化管理目的是效率,收支平衡是提升效率和质量的重要约束条件。考评收支平衡相对容易;对提升效率质量关注不够。实行全民医保后,让有限的资源发挥更大效率,这是迫切需要解决的问题。以上海为例,上海早就实现全民保障,但医保资金使用效率并未达到理想状况,保障水平提高后,投资与保障水平并未同比例上升,这意味着效益没有与管理水平同比例提升,在这种状况下探讨医保的精细化管理具有重要的现实问题。
       第二,在提升效益、公平效率质量问题上,有不同争议和看法。医保的基础作用是筹资、补偿、交易、控制,由于医保部门的决策层完全是行政化,那么当“管办分开”体现在经办层时,经办层和供方应当是怎样的关系?无论是国家还是地方目前没有明确定位。国际上通常参保者购买服务,你愿买就达成交易,体现的是与供方平等的市场交易。而中国特定的非常垄断的医保政策并不体现市场化,用强制的行政管理方法来处理与供方的关系,这与中国鼓励太多的公共政策有关。现在医改方案中提出可以引入市场化,能否引入?能否达到预期效果?只有明确医保的定位,才能实现医保精细化管理。  
       第三,确定医保定位后,采取怎样的管理方式。国际上通行的几种管理方式:一,确定保障范围。我们在以人为本的前提下,好像所有的政策都是让老百姓费用下降到一个目标,太极端,事实上让病人具有费用意识相当重要。二,支付方式。这是最重要的。三,合同和契约。用契约进行合法管理,流程要达到规定的标准和目标,这是国际上精细化管理的一种主要方式。
       第四,医保方促使所有医院的医保管理沿着导向运行,医疗服务紧紧围绕医保政策。目前全国有些脱节,导向错位。
       第五,医保的精细化管理与医院管理中的衔接。因医疗服务的质量很难评定,所以在世界各国的医保管理中,均对药品的准入或目录或编码进行控制,对过程进行审核。所以医保局只要监管医院药品器械达到质量标准、花费最少,粗放型是最合适的选择。精细化管理则让医院去实现,按照临床路径,越精细越好。
       最后,复旦大学医院管理研究所所长高解春作总结性发言,他说:
       精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”,它的概念是:将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化,提高组织的执行力和效率,从整体上提高组织的效益。精细化管理主要目的和最后效果认为是可以节约管理成本。管理的第一阶段为制度化管理,第二阶段为精细化管理,第三阶段为个性化管理。第二阶段比第一阶段的管理更加有效,它的特点是:变幻无穷、数学运用和信息化应用。
       我的观点:
       第一,医保是统筹机制。为何世界各国均实行医疗保险制度?因为每个人承担的风险能力有限,社会统筹的目的是通过每个参保人支付数额不等的资金,让所有参保人平等分享这些资金,参保人是最大的权益人。
       第二,统筹用钱,就是要规划用钱,绝对不是把钱全部用完。上海这几年医保局资金尽管筹得很多,但没有合理规划,以致陷入捉襟见肘的窘境。为此应该好好测算一下人均收入多少,用于医保部分该占多少百分比,这就要运用精细化管理中的数学运用。
       第三,预算的精细化管理。上海主要矛盾是宏观管理即总的预算需要精细化管理,量化、标准化、信息化、公开化、数字化,绩效化。预算的精细化管理就是根据数据科学测算和结算,制定出合理的医保基金总额优化使用控制。
       第四,通过精细化管理,提高医保基金使用效率。提高使用效率就是把好不容易人人交的那么点钱让它发挥更大效率。效率的指标首先是坚持公益性让老百姓满意,其次是医院的发展,最后才是剩余资金。剩余资金如何使用?老百姓来看病但是没钱,医院可资助他治病。
       医保管理工作是医院重要工作之一,医疗保险管理工作效率的提高, 医保基金的合理使用,为所有参保人提供均等医疗服务,不断提高参保患者的满意率,这是目的;医保精细化管理是方向,因为不够完善所以不做,因为精细化有问题所以不精细化,既然看准了方向要勇于实践先干起来,条件不成熟可以慢慢做,慢慢完善,做总比不做好,不能永远不做。



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