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第二十九期沙龙:正确导读公立医院公益性的内涵和实施要点

 

        具有公益性组织属性的公立医院,在相当长的一段时间内运营和行为上的趋利、非公益现状,引起百姓对医疗服务的不满,成为社会诟病。究其原因:历史造成劳务价格低下、药品加成制度和医保按项目支付方式,终于导致大处方、大检查、过度医疗、医务人员薪酬与医院收入挂钩等趋利、非公益行为。
    公立医院公益性的理性回归,成为医改亮点和重点,因此,正确理解公立医院公益性内涵和实施要点,才能纲举目张。
为此由复旦大学医院管理研究所主办、上海第十人民医院协办的以“公立医院的公益性内涵及实现形式”为主题的第二十九次学术沙龙,于2013年7月14日在第十人民医院举行,来自全国各大医院院长、党委书记,上海部分区卫生局局长,医院管理研究机构的专家、学者等30余名成员与会,第十人民医院院长秦怀龙主持沙龙。
研讨会上,上海市卫生与计划生育委员会医疗服务监管处陈小丽、同济大学附属同济医院副院长罗明及复旦大学附属中山医院副院长朱同玉分别围绕主题作专题报告,他们均对公立医院公益性的内涵作了导读;对公立医院的运行现状进行了分析;对未来强化公立医院公益性提出可行性方案。
    报告后,公立医院院长们反响强烈,他们认为:公立医院的公益性,就应当不以盈利为目的,应以服务人民为宗旨,这是公立医院办院目标、是公立医院价值所在、职责所系。他们表示:公立医院应将保障人民群众的健康放在第一位,公共卫生突发事件中医务人员不遗余力、生死度外;把救死扶伤、医疗救助放在第一位,救灾、支疆、援外不计得失,不讲条件;把提高医疗水平放在第一位,特别是三甲医院使患者得到国际先进技术、全面有效的医治;把提高服务质量放第一位,目前采用24小时接诊,节假日上班,延长上班时间,调整上班时间,免费到社区讲课、讲座等等,极大地便利了患者;把科研能力放在第一位,科研水平决定了一条生命、一个国家、一个民族、一家医院的兴盛发达。以上这些都体现了公益性,医院目前是在政府投入不足的情况下,凭借公立医院自身努力,凭借广大医务工作者的使命感、责任心、公益心,我们不能抹杀、不能否定这些最充分的公益性的体现。政府也不能既要马儿跑,又想马儿不吃草,毕竟医院也需要运营,毕竟医务人员也需要养家糊口,而政府投入不足,医院就需要自己盈利,这与公益性背道而驰!既然是公立,国家应该对得起公立二字!拿出投入,拿出政策,没草吃、吃不饱的马儿是没有力气也没有积极性去跑的。
    复旦大学医院管理研究所所长高解春听了大家一席话,在总结性发言时说:
    关于公立医院公益性,无论从理论概念到国外借鉴,都有明确定义:公益,是指有关社会、公众的福祉和利益;公益性就是始终把社会效益和公众利益放在首位,具有“普惠性”,让社会公众普遍感到自己从中受益;公立医院的公益性,具有不以营利为目的非政府、非企业和非营利的事业单位的组织属性。公益性常常带有福利性,福利性不全等于公益性;尽管非营利性是公益性的一个基本属性,但不能够说不能盈利,民营医院盈利但同样具有公益性,教育、公交都是公益性单位,但公交并没有免费,九年制义务教育也就免了学费,其它照样收费。
    公益性往往带有四大特征:非营利性、公共筹资、政府主导、公平配置与平等享受,
任何偏离公益特征的体制机制是导致非公益行为的根本原因。
    一,非营利性。非营利性一定是公益性的特征,即不以盈利为目的。但并非不能盈利、并非收入减支出为负数就是非营利性、非要亏损才叫公益性,如果亏损政府要有政策性补偿,政府该补贴的要补贴、该定价的要定价。
二,公共筹资。公益性表现越强公共筹资比例越高。中国公立医院的公益性补贴主要来源于政府拨款,目前高达60%以上的个人支付是不符合公益性特征的。随着医保覆盖率的迅速提高,在不断增长医保筹资水平和支付能力的同时,让更多具有支付能力的人通过商业医疗保险获取多层次医疗服务是卫生筹资的亟待。国外公共筹资的渠道是:税、医保基金、商业保险、慈善基金。瑞士费+税占收入60%,商业保险占35%,5%自费,稍稍保持自费是为了抑制过度浪费,他们的商业保险连住院吃饭都是免费的,已达到这样的程度。
    三,政府主导。政府对公益性主导一是定价,包括卫生、教育、公交、水电、油煤等,凡涉及公众利益的都由政府定价,定价太高损害百姓利益,定价太低对企业造成影响,供方没有积极性,所以定价必须合理。 二是政府对服务质量的监管,公益性的评价要有具体指标,如基本医疗占多少比例、公共筹资的使用效率(公共筹资是大众的钱对效率的要求更高)、适宜技术和临床路径的科学合理。
    四,公平配置、平等享用。公平配置表现为市中心与郊区、城市与农村的均衡性。平等享用表现为预约、排队优先,并非有钱优先,公立医院的特需是最不平等享用,不是疾病的需要、而是有钱即可享用,全世界对公立医院的特需都有严格的限制,因为明显违反公益性。  
    公立医院实现公益性的形式:
第一,社会效益第一,始终把社会效益大众利益放在经济效益之上。
第二,让公共投资发挥更大效益,用最少的钱获得最多的社会效益。
第三,政府用定价拨款补贴准入等各种手段以保证公立医院公益性的实现:定价合理、拨款到位、补贴按需、准入监管。
第四,根据公益性的要求进行科学管理,适宜技术、普惠、低成本,使每个公民平等享受。
第五,政府对医院规划、建造规模、添置设备严格主导,由政府全额拨款。工资总额核定,按岗位工作量、难度系数、科研产出、人员比例进行核定,不按照收入核定。医院确实亏损由政府补贴,确实盈利医院不能随意使用、进行慈善和捐赠,如此使医院再不过度医疗和趋利,理性回归公益。
公立医院改革,既要保持公益性,社会利益公众利益放在第一位;又要保持医院良性运行健康发展、医务人员有积极性,两项相交于一个平衡点。实现公立医院公益性,要从体制机制上进行改革探索,可借鉴国际先进经验,像全世界大多数政府一样,通过规划、准入等卫生资源配置,对医疗价格、服务质量监管,这是政府主导公立医院公益性的必须。



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