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第三十一期沙龙:DRGs在医保支付与绩效考核的应用和前景

 

        随着我国医疗制度的深化改革及医疗保险制度的实施,病种医疗质量的全面管理和病种医疗服务的分析及评价,以及在费用控制的基础上对各个不同的医疗机构进行考核是必行之道。DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法,如何把握好病种复杂程度的定性及定量分析,以保证评价标准的一致性和评价结果的可行性;如何依据评价标准根据疾病治疗的难易程度进行科学的绩效考核,复旦大学医院管理研究所的管理者和专家们前瞻性地意识到:这是目前面临的一项研究课题。
2014年1月12日由复旦大学医院管理研究所主办、复旦大学公共卫生学院协办的“疾病难易程度分类在医保支付与绩效考核的应用”为主题的第三十一次学术沙龙,在复旦大学枫林校区举行,来自全国各大医院院长、党委书记,上海部分区卫生局局长,医院管理研究机构的专家、学者等30余名成员与会,复旦大学医院管理研究所所长高解春主持沙龙。
研讨会上,复旦大学公共卫生学院院长陈文、上海市人保局医疗保险处副处长张超和上海交通大学医学院副院长章雄分别围绕主题作专题报告,他们对DRGs的起源、实施过程中的改进、发展前景作了阐述;对世界各国如德国、澳大利亚、美国和中国DRGs各版本的特点进行了比较;提出了DRGs在医保支付方式和医保管理程度中的应用设想;介绍了2013年由申康发展中心副主任高解春主持立项的DRGs分组器在瑞金医院开发、并作为重要指标运用于绩效考核中。
        DRGsDiagnosis Related Groups System)中文名:疾病诊断相关分组。它以病例的诊断、手术操作为依据,综合考虑病人的年龄、并发症及合并症、入院时情况、出院转归等因素,将临床过程相近、卫生资源消耗相同的病分成若干个相关组。同时,DRGs是医疗保险机构根据各病种付费标准与医院达成协议,向医院支付参加医疗保险病人病种的费用,超出部分由医院承担的一种付费制度。
        美国自1976年在世界首次研究出DRGs方法,并成为HCFA(医疗卫生财政管理局)的预付费依据;英国于1986年开始对DRGs研究,形成了英国的DRGs,不仅对住院病人,还对急诊、门诊病人分组;1988年,澳大利亚开始引入DRGs,用于医院之间和医院内部的评估,从1993年全国实行DRGs和PPS对医院补偿; 2000年11月德国开发了德国版的DRGs,通过疾病和费用数据库的建立,研究出了几乎运用于所有病人,包括48小时内出院病人和除精神病之外的全部病种的DRGs,在疾病分类及编码上采取了内外分离,并充分考虑并发症等因素,在全国形成了权重系数统一、基础付费各州统一的原则,为我国所借鉴;上世纪八十年代以来,我国学者开始了从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用,并有多家医院选择了一些病种试点,尤其是2004年8月卫生部办公厅下发《关于开展按病种收费管理试点工作》后,很多城市开展了按DRGs付费的试点,近几年,DRGs取得突破性进展。
 
 
        与会者认为:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。但也有可能出现以下状况:医院为减少病人的实际住院日,增加了门诊服务,将导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用不能得到很好的控制;医院在诊断过程中,向收费高的病种诊断攀升;可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保,推诿疑难重症病人;医院因收入减少,取消或减少某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目;医疗服务工作积极性下降,服务质量降低,阻碍技术进步等问题。
 
 
        高解春在总结发言中说: DRGs的效果是:控制费用、保证质量、提高管理水平。一方面激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制;同时也给医院管理带来一场变革,促进医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展,涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。
        目前国家临床中心也在运用DRGs进行医疗费用的管理和医疗质量的评价。我们现在开发应用的DRGs侧重点是人力成本的计算,不同的服务项目所包含的技术、风险、劳动强度不同,即难易系数。如疑难病的诊断、治疗、手术方案与普通疾病的诊断、治疗、手术方案难度完全不同,参与的医生级别和技术水平也不同,人力成本也因此不同;但并非疑难病一定医用耗材多、住院天数多。所以在绩效考核中,应以人力成本、技术成本为标准,要加大对技术含量高、风险责任大、工作强度大、工作业绩明显的员工的分配力度,加大对管理骨干和技术骨干的分配力度,把劳动者的能力、岗位、行为、成绩和报酬高度统一起来。
 
 
        过去绩效考核鼓励数量,数量即效率,大家挑普通疾病、简单手术做,多、快出高效。那么现在绩效考核是效率优先还是疑难优先?我们的导向是:病人满意为优先、服务效率为优先。我们实际操作中采用效率优先、疑难系数矫正的方法,如:以技术指标为基准,疑难病症住院天数可以多一些,但并非疑难病症处理得多,病患的满意度可以降低,这是原则。    然而,往往疑难病症容易惹上医疗纠纷,如同三级医院比一级医院、三级专科医院比三级综合性医院、外科比内科医疗纠纷多一样,与之而来的是病患满意度降低。所以要找到一个相对的平衡点很难,同时兼顾病人、医院、医保等各方面的利益,这需要全市有一个统一的标准——DRGs。
        DRGs将成为院长们一个度量衡的工具,用具体、明确的量化标准取代笼统、模糊的管理要求,把抽象的工作流程、工作方法,分解转化为具体的、可计量、可操作的工作量指标,用以作为衡量员工的劳动效率,把静态的工资管理转变为动态的工资管理,使薪酬制度充分发挥保障和激励的作用,体现出我们院长的能力和智慧。    总之,DRGs在我国的研究和应用,将促使医院管理逐步从粗犷走向精细,使医院的评价由主观印象走向客观科学,标志着医院管理正向现代化医院管理迈进。



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