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第三十七期沙龙:上海社区改革的方法与路径

 

        2015年10月17日,复旦大学医院管理研究所以“上海社区改革的方法与路径”这一热点问题展开了一场沙龙讨论。
本次沙龙在上海市质子重离子医院举行。来自本市各大医院的院长、党委书记,上海市区两级卫生行政部门,高校和医院管理研究机构的专家、学者等20余名成员参加。
        沙龙由上海市卫生计生委医政医管处处长晏波主持,采用主题发言、讨论、点评相结合的形式,就上海社区改革的主题,进行深入研讨。
在主题发言中,市医改办副主任许速全面介绍了上海社区卫生改革的背景和推进情况,结合9个相关文件,对改革的目标模式、平台功能、基本标准、配套机制、家庭医生制度等核心内容一一作了强调,并着重介绍了信息化在推进社区卫生改革中的作用。徐汇区卫生计生委主任刘诗强立足徐汇区卫生资源配置、分布和利用、人群健康水平、前期改革基础等情况,梳理了推进社区卫生改革面临的主要问题和挑战,提出了按照本市社区卫生改革的总体部署,借鉴国际先进经验,推进区域社区卫生改革的建议。
        在讨论环节,与会的专家学者着重就3个问题进行了深入讨论。一是厘清家庭医生与全科医生、基层卫生与基层医疗的概念,梳理此轮社区卫生改革的亮点和特点;二是聚焦患者,进一步提升社区卫生改革成效的举措;三是分析社区卫生改革与三级医院的关系,尤其是在分级诊疗相关改革举措推进,医保等配套改革酝酿过程中,如何借鉴国际先进经验,推进社区卫生改革。
        大家认为,随着本市经济社会发展,社区卫生服务中心的功能正在发生转型,其医疗技术较之改革开放之初,确实有弱化,其大卫生的功能,尤其是偏重服务的功能在强化,这是顺应经济社会发展、疾病谱变化,履行其职能定位的必然趋势和选择。此轮社区卫生改革内容较为全面,出台了1+8个文件,有目标、有要求、有具体标准,还强调了政府购买机制,且基于较为健全的信息化平台来推进,相比过去的粗放式改革,此轮改革更为精细化。聚焦分级诊疗的目标,三级医院和社区卫生服务中心都面临较大挑战。此轮改革从供方入手,分阶段推进,通过供方影响需方,最终还是要对需方开展约束。目前已经开展了面向市民群众的大规模宣传,提供了一些诸如绿色通道的就医优惠政策,以提升市民群众的接受度和认同度;同时,面向家庭医生,遴选可衡量的指标,开展了服务量和服务质量的考核,以充分调动家庭医生的积极性,提高基层的能力和水平。现有的医疗联合体探索主要是根据政府指令,由区政府与属地的三级医院签约转诊,但由于医保结算的规则,无法实现互相转诊的机构间的利益共享,所以作用发挥并不充分。最好的方法是借鉴欧洲的经验,让家庭医生“守门管钱由家庭医生购买三级医院医生的服务、控制医疗费用的不合理上涨,形成真正的全专结合。
        复旦大学公共卫生学院陈文教授就两位发言者的主题发言作了点评,在他看来,此轮改革在三个方面有所突破,一是在财政投入机制上打破了收支两条线,如果能建立按标准工作量的财政投入机制则更好;二是在分配机制上突破了原有的绩效工资,建立了以标准工作量为基础的绩效薪酬制度;三是突破了基药的限制。同时,此轮改革还有三个问题需要解决,一是对需方的引导和限制尚缺如,“守门人”制度的引入是关键;二是整体策略上,二三级医院将患者向社区尚需配套政策支持,同时,再辅以社区的手段,吸引患者就医下沉;三是就上海的具体情况而言,预防服务和基层医疗筹资割裂并非好的选择,统筹的大卫生管理架构更为适宜。
在总结中,复旦大学医院管理研究所高解春所长一针见血地指出,此轮社区卫生改革应当聚焦两个核心问题:一是如何充实家庭医生队伍,提升基层医疗软实力。其核心是进一步推进医师多点执业,同时吸引非社区医生从事家庭医生工作,把基层医疗视为满足老百姓基本医疗服务需求的一个服务平台,让有志于提供相关服务的机构和人员借助这个平台提供服务、获取报酬。此外,随着三级医院功能定位的进一步夯实,部分医务人员将分流到基层,医学生毕业后在基层行医也将逐渐得到认同,家庭医生队伍的整体素质将持续提高。

        二是如何激励家庭医生尽责履职。深化运用标化工作量等基层医疗工作绩效测算和评价方法,是强化激励的重要举措。同时,借鉴国际经验,积极引入家庭医生对医保费用的守门和包干,将有助于真正做到按人头、按家庭的预拨,强化费用控制和提升资源利用效率。此外,聚焦支持分级诊疗和基层首诊,逐步推进医保支付、物价、基本药物等有关配套改革举措,让广大市民群众享受到家门口就医的便捷。




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