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第四期管理沙龙:医疗保险预付制利弊得失一席谈

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复旦大学医院管理研究所举办第四期学术沙龙
 

        2007年1月6日,复旦大学医院管理研究所第四期学术沙龙在上海公共卫生中心举行。上海经济工作党委办公室主任信亚东主持了会议,由上海复旦医院管理有限公司研究与发展中心总监蔡琳和上海申康医院发展中心医疗管理部副主任于广军分别作了专题报告,内容为《各种医疗费用预付方式的比较》和《上海医疗保险支付方式的选择》。

        30位与会者就医疗保险的各种支付方式之利弊得失谈了各自的看法,并对中国和欧美等国的医疗保险方式作了比较,特别对预付制这一医疗保险支付方式进行了热烈讨论。

下面全文刊登本次沙龙的发言实录,因根据录音整理,如有出入,望见谅。
 
信亚东(上海经济工作党委办公室主任):刚才蔡琳和于广军两位讲得非常有趣,涉及到方方面面,与医院有关系、与各种支付方式有关系。
 
高解春:(上海申康医院发展中心副主任):医保局的钱给我们,不是给病人。你说总额预算就是预付?我感觉总的预算是后付的概念,因为一定要用到病人身上我才付你钱。预付医院5块钱,医院用掉2块、3块,剩下的是医院的,我的预付概念跟你的概念不一样。那样医院就会省钱,病人也就省钱了。预付制的概念就是我给你100块,你用掉25块、180块我不管,这才是真正的预付制。预付制和后付制的区别在哪里,区别就在于这钱是留下来了。
 
肖泽萍(上海市精神卫生中心院长):如果我是保险公司,假如有5000个人在我们保险公司,我出的钱是多少,要求利润非常薄的,跟医院有协商的,医保也好、病人也好、医院也好,首先是一个怎样的卫生体系,达到一个怎样的目标,在我们中国还没有搞清楚。美国的理念就是你必须付你自己的费用,在英国、美国、欧洲是全民保险,有问题找保险公司。在中国上海没有解决,我们的核心理念没做好,体系目标没决定,这是第一个问题。第二个问题是对需方的控制失控了,所有的事情都落在供方医院上面,按照国际惯例,医院和医生是分开的,而我们没有分开,医疗行为的核心的决策在医生身上。中国上海都没有解决,政府医保核心的决策者政策制作者可能更清楚问题的所在,医院只能在夹缝中生存。
于广军(上海申康医院发展中心医疗管理部副主任):要调整的话,要采取哪些措施呢?现在供方压力很大,要多层次的医疗保障,要改变支付方式。
 
邬惊雷(复旦大学医院管理处处长):是否应该用税收投入到医疗保障费用。我们的支付方式如何来体现多层次的医疗保障?国外超过部分可以找保险公司,但我们不是。
 
陈文(复旦大学公共卫生学院副院长):从理论上来讲预付制的定义是事先确定一个支付的标准,上海的医保仅仅是总量控制下的,叫不叫预付?从预付制的命题来说,收费标准和收费价格的调整。这里有个问题,国内的医疗体制和国外的不一样,国外医院和医生是分离的,而我们中国医院和医生是一个联合体,医院表现的行为往往是医生的行为,医生是工资加奖金,工资的比例小于奖金,奖金经济引导性的作用太强了,这是我们以后要探讨的改变预付的方法,内部的分配。第二是预付方式的衍变。各个国家首先是按服务单元,一个省市等,然后是按病例支付,一个病人住院按1800块付款,如果按病例的话医院会选择,轻的病人我收,重的病人我不管了,推到其他医院。要严格按照诊断疾病的严重程度和方式,分类比较细。在美国是按照点数,这里,有一个很大的医生的主动性,过度的服务,尽管是严格临床规范化的支付方式,还是不解决问题。我不管病人是否在你这里定点,我这一年的医疗费用全都给你了,更多的发挥医生的作用。但我们这两年是倒过来,操作方式不是很规范,硬性规定医院多少费用,是做出来,而不是节省下来的控制医疗成本来给你。
 
顾小萍(上海市第十人民医院院长):医保是一个强制状态,一个医院的流动资金几千万不能结算的话,是很严重的,好好沟通还是能够解决的,量入为出、收支平衡还是对的,但信息不公开,到底什么情况没搞清楚,这里就有问题。第二,不能进去的医保进去了,加重了医保负担,前几年还比较好。台湾到年底大家按总额各分担点,比较公平,所以能接受。新加坡的基本医疗保障比我们低得多,人家的基本医疗保障是肯定的。我们国家那么穷,我们的人均收入和GDP那么低,把那么多的都包进去了,怎么包得了?少部分人拿了很多的医保费用,而把更多的人给医院控制,医院怎么控制的了?矛盾自然突出。比如你后来为什么要把导管、支架、钢管什么的通通弄进去?本来自己付就自己付,愿意做就做,可以自己承担。现在承担了那么大比例,医保的盘子就这么点,让少数人占了大部分盘子。矛盾当然激烈了。还有肾移植、肝移植病人,该社会救助就社会救助,也不应该让医院承担。少部分人,一下多少万,把那些费用用掉了。现在医保人群又在扩大,船大难调头,调不过来了。这么大的政策再去大幅度调,医院也跟不上。再加上每年按7.5测算,其实上海的GDP根本不是7.5,报纸上都说10-11了,那么起码应该根据同步增长,也应该给10-11。还有人均收入,你这块给的多,老龄社会的矛盾在增加,收支平衡不了,政府应该要沟通,能包就要包,不能包就不包。现在的问题是,因为当时要让病人满意,可以全部自选医院,所以医院难受;第二个,也是要让病人满意,把所有东西都包进来了,医院更难受。
现在为什么北京广州好做呢?北京广州医保很小的,他们一点点不影响,所以医院的日子还很好过,而且老百姓和医院、医保的矛盾还没这么大。上海医保改革走在前面,做了那么大贡献,最后矛盾反而是最大的,意见也是最多的,结果也是批评的。甚至倒过头来,考虑原来哪些不合适,现在很难收。老百姓满意了,就又调过来了。所以这些政策调过来你不能说都不对,好好商量一下,这些东西改一下,会不会好一点?我认为分摊还是比较合理的。
 
章滨云(上海复旦医疗产业投资有限公司总经理):医保局应该改成保险公司,如何?
 
薛迪(复旦大学公共卫生学院医院管理教研室主任):对于费用的影响,对于质量的影响,对于投诉量的影响,还有接受者选择性方面的影响,我觉得还缺一个对于教学和科研的影响。为什么这样讲?因为在美国,实施环境医疗保健体制之后,产生了一个很大的问题就是医院对于教学和科研的投入越来越少,把越来越多的(钱)投入到医疗当中,于是引起了整个医学界很大的反响。后来,美国的保险公司发现了这个问题,专门对教学科研另外争取了费用。所以我们国家如果要搞医疗改制的话,必须把这些考虑进去。因为作为三级医院,如果都按照病种均付的话,那么三级医院进行科研,原来是靠服务项目转移经费,没了这个转移经费,一级、两级、三级医院都看同样病种,将来三级医院的科研经费肯定受影响。所以这个问题比较突出。
 
瞿介明(上海华东医院党委副书记):因为今天我们讨论的是支付方式,可能通过某些整合,在一定程度上给付方式还不是真正上海或者国内医保存在的主要问题。美国的各种不同的方式,都存在一定的弊端。
对我们国家来讲,最主要的问题,还是:第一,我们究竟采取怎么样的保健体系?是城镇农村都要覆盖?第二,是什么样的基本医疗的概念?上海没有定一个基本医疗的概念,公共卫生上海达到怎样的水准?这样出现一个问题,所有的病人拿一张卡所有的医院都可以看,这样资金有问题,我们的GDP没有人家高,而美国医保资金都有限制。第三个给付方式,供方医院、保险公司和需方这三方都要有相应条款监控,而不是只管一方,而我们现在需方一张卡都可以看。最后建议医院的管理人员、公共卫生中心做一些题目,能够影响政府的决策,税收能够成为医疗保障体系的一部分。
 
赵丹丹(上海申康医院发展中心医疗管理部副主任):医疗预付制的缺点是影响到医疗质量、医疗效率、科研和教学,将来搞预算制一定要控制。
 
陈英耀(复旦大学公共卫生学院医院管理教研室副主任):第一,管理的目的就是不要简单问题复杂化。第二,是管理体制问题,让医保来承担政府使命,这是不公平的,造成费用增加。第三,要尊重中国的历史文化,中国的历史是搞自我革命。政府把它推给医院,说我来帮你做,怎么做?很难做。医院要走自我革命之路,可能在某种程度上做得更好一些。
 
赵蓉(上海申康医院发展中心规划绩效部副主任):关于预付制和后付制,预付制可以有一个激励和鼓励的作用,激励和约束都给了供方,责任都在供方医生身上,所以也会给管理者更多约束,这是第一。第二,基本医疗保障,是很重要的。第三,要研究医生和病人的行为。
 
黄淇敏(上海市第三人民医院党委书记):预付制后付制实质上针对于保险部门和医院。在国外医院和医生是两个相对独立的卫生服务的一部分。在国内,医生不是自由职业,它是与医院捆绑在一起的。要有这样一个理念,医生影响到医疗质量和医疗费用的掌控之中。我们年年做医疗质量检查,投入大量的人力物力,收效甚微,实质上没有让我们的医生真正参与进去,从医生的角度来讲费用的控制。我的观点,对医院支付制度的改革同时要与医院内部的分配激励制度紧紧地结合在一起。
 
崔岩(上海复医凯泽健保管理咨询有限公司董事):在医疗行为发生之前,知道了性价比,便明白去看病化多少钱,这就是预付制。许多人误解:总额预算等同于分指标。现在的分指标给医保局造成很大的困扰,每天很多医院追着医保局领导多要指标。总额和指标是没有任何关系的,看看英国、台湾的总额预算,不是指标的问题。
提高技术的问题:即按绩效支付。其实,这是个理念,不是一个方法。这些前瞻性支付,其实就是P4P。大家不要误解:以为前瞻性支付就是钱的问题,其实不是,它包含有许多质量条款在里面。就是我给你这么多钱,做这些事,但是必须要达到一定的水准。这个病治不好不给钱的。这个概念不能混淆,不是钱的问题。
还有三级医疗体制:大家有个概念误解,就是把三级医疗体制看作是三级医院体制。三级医疗体制是根据行为来鉴定的,医院之前的行为计划和竞争都属于管理的范畴。
患者和医生要共担责任。按项目付费就没有共担关系,我愿意付多少费,做多少项目。在行为发生之前,让你和我共担风险,共担责任,本质不同。
预付制的条件不是那么简单的条件:只适用于两种情况,一个是care,另一个是HMO,整合性的care。
预付制不是定点的概念:定点这种说法,对老百姓来说是不人道的。例如,英国一个private care(私人医生),管理2000个人,那么这两千个人归你管了,这不是定点,而是你的责任。这样老百姓才能接受。
依托个人很难接受,我们要逐渐脱离学院派的考虑,要真正研究它的本质是什么,医保局才能更容易接受。
 
信亚东(上海经济工作党委办公室主任):是用以前的方式还是大踏步引用预付制?假如让你来改,是用预付制还是后付制?假如你是最高决策者,你采用何种方法?下面大家就我说的这三大主题进行讨论。
 
于广军(上海申康医院发展中心医疗管理部副主任):一个是先吃饭后结帐,一个是先付费后吃饭,还有就是我给1000块,你包干,这算不算预付制?
 
高解春(上海申康医院发展中心副主任):如果说我的总量控制是预付制,你现在是按项目付费的总量控制与总量预付是两个概念,你现在是按项目付费的后付制,然后再来一个总量控制,如果有一个医院没有发生费用,你钱给它吗?这是预付制吗?你预付制是不按项目收费,每个医院给多少钱,医保局给多少钱?这才是预付制。
 
方秉华(儿童医院院长):节约拿不到,超了要付出去,没有执行预付制,风险全在医院这边,所以几年后矛盾就出现了。我们按照规定去做事,但这个常规是尴尬的,很难的,做院长的很难控制,现在的总额是建立在一个相当模糊的概念上,在实际操作的医保需求中是错误的。
计划经济时代的医疗需求,我爸爸妈妈就是最好的例子,他们在企业,感冒发烧就说:“儿子啊,拿点药来。”我在医院,就拿给他们了,于是他们不就医了,医疗需求被抑制掉了。现在实行一卡通,他们可以每周去看病,今天去龙华医院,看不好明天再去六院,还不好后天去瑞金医院,这一卡通当初设计的时候就有问题。现在定的项目是否和理?当初一卡通设计的错误和按项目收费的不明确,在不明确的基础上设计出来的筹资多少、个人支付多少、单位负担多少是不行的,刚才广军说几年后矛盾就出现了。问题是没有很明白告诉政府上海真正的医疗需求是多少,这包括纺织、冶金企业的工人,他们的医疗需求完全释放了。
我想第一要实行预付制;第二定额一定要定得和理,收费标准要定好,我知道这是很难的。
 
信亚东(上海经济工作党委办公室主任):他刚才讲了两个观点,一个是需求指标是实的,都给医院了;一个是总额要定好,原来大的定的不合理的要定的小一点。
 
刘卫东(上海浦南医院院长):现在讨论预付和后付,好比高速公路上,牛也走、马也走、羊也走、汽车拖拉机自行车都走,180码、120码都可以,羊能跑到120码?我同意大家的意见,目标不明确,医保局是替罪羊,政府目标没有明确,能够容纳的容量是多少、一级二级三级医院的责任是什么、医生和医院的关系是什么,这些都没有明确,最后造成现在尽管我们至今还在争论,永远也争论不清楚,这是第一。第二,对我们院长来说,预付制也好、后付制也好,目标定下来了,就按照定下来的做,不要今天后付制、明天预付制、后天又是什么制,医保的政策一直没有定,可以说上海的医保政策至今每年都在变,是一家之言。如果游戏规则定好了,我相信每个院长都能做好。为什么保险公司民营保险公司都不会亏,它是定了规则的:我就是解决这部分人的问题的。所以不会亏。现在上海的医保没有定位。
 
信亚东(上海经济工作党委办公室主任):刚才刘院长的观点是医疗保障千变万化,没有连续性,游戏规则没定好。
 
晏波(上海市卫生局医政处科长):从预付制的内涵来看,如果提前完成了,你这个钱给我吗?如果超额完成了,你钱还给我吗?如果事后给的话,你是否会像建筑工地的老板克扣我工资?涉及到具体的事要有标准,要公开,这是一。第二,制度方式。预付制要解决的问题,关键是控制医院和医务人员的行为,质量提高一点,标准要达到。第三,最后要落实到医务人员行为的控制,关键是单纯靠支付方式的改变作用是有限的,还是要管理。
 
许速(上海市闵行区卫生局局长):到目前为止我们国家没有一个医疗保障法,上海的基本保障线已经很高,如果市场均衡,上海的医保在全国来说已经很高,由于管理问题造成医保资源的浪费。两个方面:从医院的角度要争取更多的医保额度;从医保的角度要利用政策加强医院管理。要合理考虑总额核算,个人承担的比例在全国是53%,这种情况在上海并不公正,上海现在的医保体制束缚医院的发展,医院的发展寄托在医保额度上面,医保额度给多少,直接影响医院的发展。应该是多条途径的,既要考虑社会,又要考虑个人,又要寄托医保。我们研究这些问题就要研究这样一个数据,上海的人群个人在医疗总额中应该占多少?病人负担是加重了,但是发展了。所以上海如果执行这种医保体制,医院的发展完全寄托于医保和费用,政府拿不出更多的钱支持医院发展,包括科研、教学,最终上海的医学发展是受限的。所以我们应该研究这些问题,把这一复杂的问题变成更简单的问题,加以解决。
 
任力:(蓝十字医院管理投资有限公司医院经理):医保费用有局限,100元钱真正用在病人身上到底有多少呢?我认为可以用税收来买附加保险。
 
顾小萍:(上海市第十人民医院院长):将来实行预付制,年前给预算,年底医保局对医疗质量、服务质量难易程度考核,最后对预付进行结算。实在超过总量了,酌情合理负担,不同的医院给的预付不同,前面的因素都考虑过了,到了年底只考虑工作量、单病种和服务质量。不能一说新方法便把原来的全盘否定,也不是新方法一包就灵,把这两块结合起来,哪个部门做,分管市长要决定,否则没法弄。考虑付费考核,两家互相制约;质量考核,院长两个口径考核结算,其实是一套考核。
 
郭永瑾:(上海申康医院发展中心规划绩效部副主任):现在的医疗支付制度直接影响医疗服务,需方、供方、支付方,政府选择哪种为重点?
 
刘卫东(上海浦南医院院长):公立医院和医保局 有28家, 欧美是6家,总共34家。但我们和欧美从未发生过任何矛盾,外宾门诊量每年500万,还有住院病人,告诉他们哪部分是需要自己支付,保险公司也为我们医院培养了两个如何处理保险纠纷的理赔人员,就这么简单,上海为什么这样复杂?因为标准由医保局人为掌握,随时能改变。
 
瞿介明(上海华东医院党委副书记):医保局是社会总投资金的集合地,盈亏与它没有关系。什么情况下会出现政策的转向呢?只有在:亏了,赶快扣掉一些,补充这个盘。是人为掌握的,可以随时随地变的,所以不会主动思考整个政策应有的走向。举两个例子:单病种,如果在门诊均次费用控制的前提之下,达到医保局要求的前提下,住院均次费用也能达到标准的前提之下,在这种情况下,我宁愿选择的是后付制。例如,医保局说,你只要达做人均均次费用达标,我可以全部付给你。那我选择后付制。工作量做的多,钱多。如果医保局都采用这种方法,那么会崩盘,所以医保局不愿意这样做。反之,没有这些人流因素总的走向,总盘签订好,那我就按照最开放的预付制。内部调整管理。
 
肖泽萍(上海市精神卫生中心院长):美国4~5千万没有医保,我们违背了一个理念,觉得医保是一种责任。克林顿夫人提出的医疗保险,历经8年,执行者进行论证,看上去很慢,但出台后便执行。我们中国是全民医保,出台多少方案?多少人在论证?让市长做也难,建议机制不是一个人来承担,政策研究要透彻。
 
陈刚(复旦大学附属金山医院副院长):中国有中国的国情,上海有上海的国情,上海的医保做得比较好,做了这么多年,越做越规范,到了现在已经很人性化了。如果按照均次费用的控制和一定的比例,百分之多少付给你,到最后一个月,根据以前的情况,可以调控,然后这个工作做好了,医保工作完全是可以做好的。我更加能体会到管理工作者的水平,我每个月从医疗质量上来控制医保病人,大病该怎么控制,均次费怎么控制,住院门诊怎么控制,每个月都要控制,12个月下来,基本上不会超过10%,中山医院有1个亿卡在医保局,不是他们做得不好,中山医院做得质量很高,而是医保病人太多了,4~5个月把1年的全做完了,做一个,钱增加一成,做一个,增加一成,中山医院1个亿卡在医保局,如果是小医院,资金卡死了。这种政策对大医院是没法控制的,对我们中小医院是可以操作的,但我觉得是越来越规范了。
 
胡彦如(曲阳医院董事长):公共资金不多,上海的医疗保险占60%~70%,医保改革预付制是趋势。
于广军(上海申康医院发展中心医疗管理部副主任):我讲3点:1,支付方式。在美国价格是放开的,在中国政府是定价的。2,发展规律。在德国是个社会市场国家,政府控制费用,控制医院。3,自由就医。是否像台湾。总之,要逐步规范。
 
信亚东(上海经济工作党委办公室主任):感谢在座各位分享经验和知识。
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